Nikamavälilevyn pullistuma

Anatomia

Välilevy jaetaan kollageenisäikeiseen ulkokehään (annulus fibrosus) sekä hyytelömäiseen ytimeen (nucleus pulposus). Välilevyn takaosaa verhoaa nivelsiderakenne posterior longitudinal ligament.

Annulus fibrosus

Annulus fibrosus koostuu kapeasta kollageenisäikeisestä ulkoalueesta sekä leveämmästä syyrustoisesta sisäalueesta  (Standring ym. 2016, 733). Annulus fibrosus vastaa välilevyn vetolujuudesta (Kalso ym. 2018). Se koostuu kerroksista, joissa kollageenisäikeet ovat järjestäytyneet vinosti noin 65 asteen kulmaan vertikaaliseen nikamaan nähden. Peräkkäisten kerrosten kollageenisyyt ovat järjestäytyneet vastakkaiseen suuntaan toisiinsa nähden, mikä rajoittaa kiertoa. Syvempien kerrosten kollageenisyiden järjestäytymisen kulma vaihtelee kerroksittain. Annuluksen takaosan kollageenisäikeet saattavat olla valtaosaltaan vertikaalisia, mikä mahdollisesti altistaa välilevytyrälle. (Standring ym. 2016, 733.)

Nucleus pulposus

Nucleus pulposus eli välilevyn ydin on syntyessään iso, pehmeä ja hyytelömäinen. Ikääntyessään hyytelömäinen ydin muuttuu enemmän syyrustoiseksi. Proteoglykaanien, joiden tehtävä on sitoa vettä, määrä ytimessä vähenee. Nucleus pulposus menettää nestepitoisuuttaan, muuttuu kollageenisäikeisemmäksi ja alkaa muistuttamaan asteittain ympäröivää välilevyä. Nucleus pulposus muuttuu jäykemmäksi, mikä kasvattaa loukkaantumisriskiä. Lannerangan välilevy ei menetä korkeuttaan ikääntymisen myötä. Annulus fibrosus menettää korkeuttaan, mutta nucleus pulposus säilyttää korkeutensa. Ikääntymisestä johtuva pituuden menetys johtuu nikamarungon korkeuden alenemisesta. (Standring ym. 2016, 734.)

Verenkierto

Annulus fibrosuksen perifeeriset (perifeerinen = kaukana keskiosasta) säikeet ovat verisuonitettuja. Normaali välilevy on muulta osin avaskulaarinen (avaskulaarinen = verisuoneton) ja saa ravinteensa diffuusion avulla perifeerisestä annulus fibrosuksesta sekä rustopäätelevyn avulla nikamasolmuista. (Standring ym. 2016, 734.) Fyysinen aktiviteetti tehostaa diffuusiota ja tämän vuoksi välilevy oireilee usein aamuisin levon jälkeen selkäkipuna ja jäykkyytenä (Kalso ym. 2018).

Hermotus

Sinusvertebraalihermot hermottavat ulointa kolmannesta annulus fibrosuksesta. Jokainen sinusvertebraalihermo hermottaa saman segmentin sekä ylemmän segmentin välilevyä. Annulus fibrosuksen etuosaa hermottaa sympaattinen hermosto. Hermotus saattaa edetä syvemmälle välilevyyn vammautuneessa ja rappeutuneessa välilevyssä. (Standring ym. 2016, 734.)

Nikamavälilevyn pullistuma

Välilevypullistumassa annulus fibrosuksen kerroksia repeää ja nucleus pulposus -massa työntyy repeämään. Välilevy pullistuu useimmiten posterior longitudinaali ligamentista sivulle ja voi painaa yhtä tai kahta selkäydinhermoa toispuoleisesti. Välilevy pullistuu huomattavasti harvemmin suoraan taaksepäin. Suoraan taaksepäin pullistuessaan välilevy saattaa painaa saman segmentin molempia hermojuuria sekä selkäydintä tai jopa ns. hevosenhäntää (cauda equina) (Standring ym. 2016, 734). Sekvesterissä välilevystä irronnut nucleuksen kappale työntyy läpi tai alle ligamentum longitudinale posteriorin. Termiä käytetään myös pullistuman ulottuessa kauas alkuperäisestä välilevystä ilman irtokappalettakin (Jartti ym. 2003, 1824).

Välilevypullistuman keskeisiä luokituksia

• Protruusiossa välilevymassa pullistuu laakeasti ja pullistuma ei ulotu nikamavälin ylä- tai alapuolelle (Jartti ym. 2003, 1824).
• Prolapsissa pullistuma muuttaa selkeästi välilevyn tasaista ääriviivaa (Jartti ym. 2003, 1824).
• Sekvesterissä välilevystä irronnut nucleuksen kappale työntyy läpi tai alle ligamentum longitudinale posteriorin. Termiä käytetään myös pullistuman ulottuessa kauas alkuperäisestä välilevystä ilman irtokappalettakin (Jartti ym. 2003, 1824).
• Migraatio tarkoittaa välilevymassan siirtymistä (Jartti ym. 2003, 1824).

Esiintyvyys ja paraneminen

Välilevyn pullistumaa esiintyy lannerangassa useimmiten L4/5- ja L5-S1-tasoilla (Standring ym. 2016, 734). Ikääntymisen myötä ylemmät lannerangan välilevyn pullistumat yleistyvät alempien nikamavälien liikkeen vähentyessä degeneraation ja ”luutumisen” vuoksi (Järvinen & Kiviranta 2012, 281). Kaularangassa pullistumaa esiintyy useimmiten C5/6- ja C6/7-tasoilla. Rintarangan välilevyn pullistumat ovat harvinaisia (Standring ym. 2016, 734). Vähitellen pullistuma alkaa 60 prosentilla potilaista, 20 prosentilla nostamisen tai muun selän liikkeen yhteydessä ja 20 prosentilla äkillisesti ilman ulkoista syytä (Järvinen & Kiviranta 2012, 281). Lannerangan nikamavälilevyn pullistuma on yleinen vaiva ja jopa kolmannes väestöstä potee ”vaivaa” oireettomana (Brukner & Khan 2017).

Lannerangan välilevypotilaista 50% paranee ensimmäisen kuukauden kuluessa ja 40% toisen kuukauden aikana. Noin 10%:lla potilaista ei parannusta tapahdu ensimmäisten 2-3 kuukauden seurannan aikana ja heidät ohjataankin magneettikuvauksiin oireita vastaavan prolapsin löytymiseksi. (Järvinen & Kiviranta 2012, 281.) Vain 5-10 % välilevyn pullistumista joudutaan operoimaan (Frymoyer 1988).

Nikamavälilevypullistumasta johtuvan sakraalijuurten puristuksen johtaessa niin sanottuun Cauda equina -syndroomaan, on syytä kiireelliseen leikkaukseen (oireina virtsaumpi, ulosteen karkaaminen, tunnottomuus peräaukon ympärillä sekä voi olla alaraajan voimattomuutta). Kaikki edellä mainitut oireet sisältävä syndrooma on harvinainen. (Järvinen & Kiviranta 2012, 283.)

Paha suuren lihasryhmän pareesi (tuntomuutos ja/tai voimattomuus, joskus jopa halvaus) on indikaatio päivystysleikkaukselle, jos vaiva vaikeuttaa selkeästi potilaan kävelyä (Järvinen & Kiviranta 2012, 283).

Kopit:

1. Noin 90 % välilevypullistumista paranee kahden ensimmäisen kuukauden aikana
2. Vain 5-10 % välilevypullistumista joudutaan leikkaamaan
3. Suurimmaksi osaksi välilevynpullistumat tulevat vähitellen ilman liikettä tai nostoa
4. Välilevynpullistuma ja välilevyrappeuma ei ole yhtä kuin kipu. Molempia löydetään paljon oireettomilla ihmisillä.

Lähteet

1. Brukner, P. & Khan, K. 2017. Clinical Sports medicine. 5. PAINOS. Australia: McGraw-Hill Australia Pty Ltd. s. 525
2. Frymoyer, J. W. (1988). Back Pain and Sciatica. New England Journal of Medicine, 318(5), 291–300. doi:10.1056/nejm198802043180506 
3. Jartti, A., Jartti, P., Karttunen, A., Lohman, M., Lähde, S., Niinimäki, T., Suoranta, H. & Tallroth, K. 2003. Lannerangan välilevytyrän radiologinen luokitus ja nimistö. Duodecim internetsivut. Saatavissa: https://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/duo/duo93814.pdf
4. Järvinen, M., & Kiviranta, I. 2012. Ortopedia. Haartmaninkatu 8 (Biomedicum), 00290 Helsinki. Toimituskunta ja Kandidaattikustannus Oy
5. Kalso, E, Haanpää, M., Hamunen, K., Kontinen, V., & Vainio, A. 2018. Kipu. Duodecim. s.377
6. Standring, S. 2016. Gray ́s anatomy. 41.painos. The Anatomical Basis of Clinical Practice Painos. Iso- Britannia: Elsevier Churchill Livingstone.
7. Wilke, H., Neef, P., Caimi, M., Hoogland, T., & Claes, L. E. (1999). New In Vivo Measurements of Pressures in the Intervertebral Disc in Daily Life. Spine, 24(8), 755–762.doi:10.1097/00007632-199904150-00005. Saatavissa: https://www.fonar.com/pdf/spine_vol_24.No.8.pdf